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A) ANEVRYSME DE L’AORTE ABDOMINALE SOUS-RENALE

Diagnostiquer un anévrisme de l’aorte, identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge, argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient, décrire les principes de la prise en charge au long cours. 

Définition

Un anévrisme artériel est une dilatation focale et permanente de l’artère avec une perte du parallélisme de ses parois et dont le diamètre est supérieur à une fois et demi le diamètre d’amont. Sont exclus de cette définition, les faux-anévrismes (anastomotiques, post-traumatiques) (la paroi de ces derniers n’est pas constituée par du tissu artériel mais par une organisation conjonctive), et les dolicho-méga-artères ou artériomégalies

On décrit des anévrismes sacciformes, fusiformes

Epidémiologie

Les facteurs de risque principaux sont le tabagisme, l’âge et l’hérédité. La prévalence des anévrismes de l’aorte abdominale est de 4 à 8 % pour les hommes de plus de 65 ans. Entre 75 et 84 ans, la prévalence est de 12 % pour les hommes et de 5% pour les femmes. La prédominance masculine tend à s’estomper avec l’âge et l’augmentation de la consommation tabagique.

Physiopathologie et anatomopathologie

La média de l’aorte anévrysmale est considérablement modifiée (destruction des fibres élastiques et altération des fibres de collagène). L’artère perd progressivement sa capacité à lutter contre la distension (loi de Laplace).

Le risque annuel de rupture d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale augmente avec le diamètre, il est très faible pour un diamètre inférieur à 40 mm, modéré entre 40 et 55 mm et important au-delà de 55 mm. A diamètre égal le risque de rupture est majoré chez la femme. La vitesse de croissance d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale n’est pas linéaire. En moyenne, le diamètre augmente de 4 mm par an, mais il existe de grandes variations individuelles. La vitesse de croissance est d’autant plus grande que le diamètre aortique est élevé. Dans 80% des cas la lésion se prolonge sur les artères iliaques.

Etiologie

Plus de 90 % des anévrismes sont associés à une athérosclérose sévère (coronaire, carotidienne et des artères des membres inférieurs…). L’existence de formes familiales fait suspecter dans certains cas une composante étiologique génétique.

Dans 5 à 10 % des cas, l’étiologie est plus rare, voire exceptionnelle : dissection aortique, dystrophies héréditaires du tissu conjonctif (maladie de Marfan, maladie d’Ehlers Danlos), lésions inflammatoires spécifiques (maladie de Takayasu, maladie de Behçet et exceptionnellement maladie de Horton), anévrisme infectieux (par contiguïté ou hématogène).

Les anévrismes de l’aorte abdominale, ceux qui se constituent sur le trajet intra-abdominal de l’aorte. Ceux-là s’étendent souvent dans la bifurcation de l’aorte, vers les artères iliaques.

Causes de l’anévrisme :

Les parois de l’aorte sont soumises à de fortes pressions sanguines, qui plus est par à coup puisque le cœur expulse violemment le sang à chaque battement. C’est lorsque les parois sont lésées et affaiblies, qu’elles vont de dilater et finalement se rompre.

La cause de l’ anévrisme est due à trois facteurs principaux :

– Une anomalie de la paroi de l’artère, qui est amincie et ne comporte plus que son intima et son adventice. Cette anomalie est le plus souvent congénitale.

– L’athérome, par les modifications de la structure de la paroi artérielle qu’il entraîne.

– L’hypertension artérielle qui, par les à-coups de pression engendrés au niveau de la zone fragilisée, entraîne une augmentation de la taille de l’anévrisme.

 

Ils peuvent être accidentels, par fragilisation d’une artère lors d’un traumatisme ou par lésion directe de celle-ci au cours d’un geste médical.

 

Rarement, ils ont une cause génétique :

 

– maladies des fibres élastiques :

. Syndrome d’Ehlers-Danlos type vasculaire

. Syndrome de Marfan,

–  la polykystose rénale type dominant, la rupture d’anévrisme est un facteur important de la gravité de la maladie.

Certaines infections en sont également responsable :

– La syphilis tertiaire était autrefois une cause classique d’anévrisme de l’aorte.

Qu’est-ce qui provoque ces lésions ?

La population atteinte par cette maladie 

Une pression artérielle haute et non traitée

Des dépôts de cholestérol (athérosclérose)

Le tabagisme

Une lésion de la valve aortique (pour l’anévrisme thoracique uniquement)

Des infections comme la syphilis

Des inflammations comme les vascularites

Des maladies des tissus de soutien comme le syndrome de Marfan

Des traumatismes

Symptômes de l’anévrisme :

Un anévrisme de l’aorte peut exister pendant des années sans se manifester. Lorsqu’il donne des symptômes ceux-ci dépendent de la localisation de l’anévrisme.

Aorte abdominale :

Sensation de gêne dans l’abdomen

Douleurs dorsales profondes

Aorte thoracique :

Ici également l’évolution peut se faire durant des années sans symptômes.

Douleurs dans le cou, la poitrine ou le haut du dos.

Toux et expectorations

Essoufflement

Gêne à la déglutition

Lorsqu’il se rompt, l’anévrisme provoque des douleurs soudaines, extrêmement violentes, dans le bas ventre et le dos, accompagnées nausées et de vomissements, sudations, faiblesse et palpitations. En très peu de temps l’hémorragie entraîne une perte de connaissance et un état de choc. Sans traitement (opération) l’évolution est rapidement fatale.

 

dissection de l’anévrysme

Diagnostic 

Clinique: masse abdominale pulsatile

Radiographie standard

(abdomen sans préparation) ne révèle la présence d’un anévrisme de l’aorte abdominale sauf si les parois de cet anévrisme sont calcifiées.

Les dimensions d’un anévrisme de l’aorte abdominale sont parfaitement appréciées en échographie. La présence d’un thrombus pariétal est correctement identifiée. la localisation de l’anévrisme par rapport à l’artère rénale peut être difficile. L’échographie est une bonne technique de dépistage.

L’IRM et le scanner (CT-angiographie) sont les techniques de choix pour réaliser un bilan préopératoire et donnent des images similaires à celle de l’artériographie.

Enfin une arteriographie

Catheter gradué

Les examens les plus pertinents dans la prise en charge d’un anévrisme de l’aorte abdominale sont l’échographie Doppler artériel, l’angioscanner de l’aorte et des artères des membres inférieurs et l’angio-IRM.

L’échographie aorto-iliaque est le premier examen à demander pour confirmer le diagnostique. C’est un examen fiable, reproductible, non invasif et peu couteux. C’est l’examen utilisé en pratique courante pour la surveillance des petits anévrysmes et pour le dépistage. Il permet la recherche d’autres anévrysmes au niveau fémoro-poplités.

 

L’angioscanner aorto-iliaque est plus invasif mais plus reproductible que l’échographie et moins opérateur dépendant. C’est l’examen de choix avant un traitement par endoprothèse ou par chirurgie classique. Il permet les mesures exactes (« sizing ») de l’anatomie de l’anévrysme, de l’aorte et des artères iliaques avant mise en place d’une endoprothèse. Il permet la recherche d’autres anévrysmes au niveau fémoro-poplités et d’étudier l’ensemble de l’aorte.

– L’Artériographie :

 Doit être une aorto-artériographie des membres inférieurs avec un cliché de profil de l’aorte. Cet examen n’est pas indispensable au bilan préopératoire de l’anévrysme. Il sera effectué en complément du scanner injecté lorsqu’il sera nécessaire d’étudier :

– les artères rénales et leur rapport avec le collet de l’anévrysme,

– les artères digestives en cas d’artériopathie digestif associé : perméabilité de l’artère mésentérique inférieure, présence d’une arcade de Riolan…

– la bifurcation aorto-bi-iliaque et les axes iliaques,

– l’état de l’arbre artériel des membres inférieurs dans le cas d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs associée.

L’étude morphologique de l’A.A.A. associant un angioscanner avec coupes fines et une aorto-artériographie avec cathéter gradué, est indispensable avant d’envisager un traitement de l’A.A.A. par end prothèse couverte en chirurgie endovasculaire. Cela permet de mesurer précisément le diamètre de l’aorte saine au-dessus et en-dessous de l’anévrysme, la longueur des collets supérieur et inférieur, l’obliquité éventuelle du collet supérieur, le diamètre et les éventuelles sinuosités des axes iliaques.

 

 

° QUI DOIT BENEFICIER d’une RECHERCHE d’anevrysme aortique

Le dépistage doit être systématique chez tous les hommes entre 65 et 75 ans ayant des antécédents de tabagisme. Il doit aussi être systématique chez leshommes entre 50 et 75 ans ayant des antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte. Ce dépistage est réalisé par un examen échographie Doppler.

De plus, l’existence d’un anévrisme artériel dans un autre territoire, notamment au niveau de l’artère poplité, fémorale ou de l’aorte thoracique, impose la recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale.

RECHERCHE D’UN FOYER SECONDAIRE  :on parle de maladie anévrysmale

Complications de l’anévrisme :

Thromboses et embolies :

A l’intérieur d’un anévrisme de l’aorte on peut assister à la formation de caillots (thrombus). Si ce caillot de rompt les fragments qui s’en détachent (les emboles) vont suivre le courant sanguins et aller se bloquer dans une artère de plus petit calibre dans les membres ou les organes (reins, intestins) réalisant des embolies. La partie du membre ou de l’organe qui ne recevra plus de sang va être gravement lésé.

Rupture :

la paroi de l’aorte comme celle de toutes les artères est composée de 3 feuillets. Les feuillets peuvent se rompre les uns après les autres ou les 3 à la fois. Tant que le feuillet externe ne se rompt pas, il n’y aura pas d’hémorragie et par conséquent pas de risque de décès immédiat. Une fois rompu, le temps pour intervenir est compté.

Dissecion aortique : c’est ainsi que l’on nomme la rupture incomplète de la paroi aortique telle qu’expliquée ci-dessous.

Debut dissection de la paroi    Ecoulement du sang aorte

II – Diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale

Nous envisagerons ici le diagnostic des anévrismes de l’aorte sous-rénale.

Circonstances de découverte.

Anévrisme asymptomatique

Le plus souvent l’anévrisme de l’aorte sous-rénale est asymptomatique et découvert fortuitement par un examen para-clinique (radiographie simple d’abdomen visualisant le sac anévrysmal calcifié, échographie, tomodensitométrie (TDM) ou IRM abdominale) réalisé dans le contexte d’une autre pathologie (urologique, rhumatologique, digestive… ).

Il doit être dépisté chez les patients à risque (hommes de plus de 60 ans, tabagiques, présence d’une athérosclérose dans un autre territoire, ou un terrain familial d’anévrisme) en réalisant un examen échographique.

La découverte, au cours d’un examen clinique, d’une masse abdominale para-ombilicale pathognomonique car battante et expansive est devenue beaucoup plus rare et ne concerne que des anévrismes volumineux ou des sujets maigres.

Anévrisme symptomatique.

1. L’anévrisme douloureux. Le caractère douloureux de l’anévrisme fait craindre une rupture imminente et le malade doit être dirigé d’urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire où une TDM abdominale sera réalisée sans délai. Le malade consulte pour une douleur abdominale ou lombaire. La palpation de la masse anévrysmale renforce la douleur spontanée.

2. L’anévrisme rompu. La rupture rétro-péritonéale d’un anévrisme de l’aorte abdominale associe une douleur abdominale ou lombaire et souvent un choc hémorragique. Chez un homme de plus de 60 ans présentant ce tableau, la probabilité de rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale est importante justifiant le transfert en extrême urgence vers un centre spécialisé de chirurgie vasculaire. Si l’état hémodynamique le permet, une TDM abdominale est réalisée. Elle confirme le diagnostic et précise la localisation par rapport aux artères rénales. Que le diagnostic soit posé avec ou sans TDM, le malade doit être transféré d’urgence en salle d’opération. La rupture intra-péritonéale réalise un collapsus hémorragique foudroyant au-delà de toute ressource thérapeutique.

3. Les autres symptômes révélateurs sont beaucoup plus rares.

 

Une ischémie aiguë ou subaiguë de membre inférieur (pouvant revêtir l’aspect d’un syndrome d’orteil bleu) peut être due à la migration d’un embol fibrino-cruorique à partir du thrombus intra­anévrysmal.

Une lombalgie, cruralgie peut être associée à un anévrisme en raison d’une érosion vertébrale.

Un oedème des membres inférieurs avec ou sans thrombose veineuse ilio-cave peut être dû à une compression de la veine cave ou d’une veine iliaque.

La rupture de l’anévrisme peut se produire dans le tube digestif réalisant une fistule aorto­digestive et entraîner une hémorragie digestive d’importance variable, massive ou distillante. Lorsque la rupture survient dans les troncs veineux ilio-caves, elle détermine une fistule artério­veineuse à haut débit responsable de signes d’hyperpression veineuse et d’une insuffisance cardiaque à débit élevé rapidement mortelle. L’auscultation de l’abdomen révèle un souffle continu à renforcement systolique très caractéristique

Les moyens paracliniques du diagnostic.

L’échographie abdominale est actuellement l’examen de dépistage et de suivi. Elle mesure le diamètre maximal de l’aorte et recherche systématiquement des anévrismes poplités associés dans plus de 25 % des cas.

La TDM abdomino-pelvienne est l’examen pré-thérapeutique de référence. Elle précise les diamètres de l’anévrisme et son extension par rapport aux artères rénales et iliaques. L’IRM peut remplacer l’angio-TDM en cas de contre-indication. L’artériographie a des intérêts dans cette indication.

pour mésure préopératoire et mise en place d’ une endoprothèse

Quels sont les risques liés à un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le risque évolutif est la rupture de l’anévrisme qui est souvent mortelle. Ce risque devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm. La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive souvent mortelle. Parfois la rupture est moins importante et permets, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence.  

MALADIES VASCULAIRES ASSOCIEES

L’A.A.A. n’est qu’une des localisations de la maladie athéromateuse chez des malades poly-artériels.
Trois territoires artériels sont fréquemment atteints :
– les artères coronaires : insuffisance coronarienne patente : 25 % des cas, latente : 20 % des cas ;
– les artères carotides : 6,2 % des cas ;
– artérites des membres inférieurs : 33 %.
L’ A.A.A. peut rentrer dans le cadre d’une maladie poly-anévrysmale d’où l’intérêt de rechercher des anévrysmes thoraciques, iliaques, fémoraux et poplités associés le plus souvent à des méga-dolicho-artères.
L’HTA est associée à l’A.A.A. dans 40 à 50 % des cas.

Formes cliniques.

Les anévrismes inflammatoires constituent une entité particulière. Ils sont douloureux à la palpation et parfois spontanément. Ils s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire clinique (fièvre et altération de l’état général) et biologique (hyperleucocytose, vitesse de sédimentation accélérée et CRP augmentée) ; ils sont souvent associés à la présence d’une fibrose rétro-péritonéale englobant l’anévrisme et les structures adjacentes (uretères).

III – Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

L’augmentation de diamètre d’un anévrisme est inexorable avec de larges variations individuelles. Certains anévrismes restent quiescents pendant plusieurs années alors que d’autres ont une croissance régulière quelquefois très rapide.

Pour les anévrismes asymptomatiques il existe une valeur seuil de diamètre (50-55 mm) qui détermine la prise en charge ; en dessous de ce seuil celle ci repose sur la surveillance du diamètre aortique le traitement médical et au dessus le traitement chirurgical est recommandé.

La surveillance de l’anévrisme par échographie est adaptée en fonction du diamètre initial (semestrielle entre 40 et 50 mm) et de la rapidité de l’expansion.

Le traitement médical repose sur le contrôle du tabagisme et une prise en charge agressive des autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un traitement antiagrégant plaquettaire est institué, le plus souvent en association avec une statine. L’HTA est contrôlée.

Le traitement chirurgical des anévrismes aortiques asymptomatiques a pour objectif de prévenir la rupture dont la mortalité globale est de l’ordre de 80%.

Le bilan préopératoire comporte une évaluation clinique à la recherche d’une cardiopathie décompensée sous jacente avec réalisation d’un ECG. D’autres investigations peuvent être nécessaires. On réalise aussi les analyses biologiques classiques avant une intervention, une radiographie pulmonaire.

Le traitement chirurgical a pour principe d’exclure la zone anévrysmale du flux circulatoire par interposition d’une prothèse vasculaire.

Deux techniques chirurgicales sont actuellement utilisées : la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire.

Le traitement chirurgical conventionnel consiste en une mise-à-plat -greffe par laparotomie et clampage aortique.

Le traitement chirurgical endovasculaire est moins invasif. Il consiste à introduire par voie intra-artérielle fémorale, une endoprothèse qui est déployée dans l’anévrisme. L’exclusion de l’anévrisme par l’endoprothèse nécessite des conditions anatomiques particulières qui en limitent les indications.

Le traitement endovasculaire peut être proposé, si l’anatomie est favorable, chez les patients à bas risque, après une information éclairée.

Chez les malades à risque opératoire élevé en raison du terrain, le traitement endovasculaire est privilégié lorsque les conditions anatomiques le permettent.

TRAITEMENT :

Il existe deux types de traitement qui sont détaillés sur ce site, le traitement chirurgical classique et le traitement mini-invasif par endoprothèse. Le traitement mini invasif par endoprothèse est de plus en plus utilisé, on estime qu’il est utilisé dans 70% à 80% des cas.Ce site traite le traitement endovasculaire

C’est un chirurgien vasculaire qu’il faut solliciter pour décider de l’indication opératoire, du choix de la technique la plus adaptée et de la réalisation du traitement.

L’indication à traiter un anévrisme de l’aorte abdominale dépend en premier lieu de sa taille (il est très rare d’intervenir pour des anévrismes dont la taille est inférieur à 40 mm). D’autres éléments sont à prendre en considération : la vitesse de croissance de l’anévrysme, son aspect, son étiologie et son caractère symptomatique ou non.

Les indications classiques sont :

– Diamètre de l’anévrisme aortique > 50 mm.

– Diamètre de l’anévrisme aortique > 45 mm avec une augmentation de la croissance > 0,6cm par an

– Diamètre d’un anévrisme iliaque > 30 mm associé à un anévrysme de l’aorte abdominale.

– Anévrisme de l’aorte symptomatique, c’est à dire douloureux, infecté, responsable d’embolie distale, ou rompu.

La forme sacciforme de l’anévrisme, le sexe féminin et d’autres circonstances plus rares peuvent encourager le chirurgien vasculaire à traiter un anévrisme dont le diamètre est compris entre 45 et 50mm.

Les anévrismes non symptomatiques entre 3,5 et 4,5 cm doivent bénéficier d’une surveillante rapprochée avec un examen par échographie Doppler tous les ans.

Le traitement  d’un anévrisme de l’aorte abdominale est chirurgical.

Critères plaçant un patient à risque élevé pour une chirurgie ouverte

Critères de l’Afssaps 1. Age supérieur ou égal à 80 ans 2. Comorbidités cardiopulmonaires regroupant : a. Coronaropathie avec lésions coronariennes pour lesquelles un geste de revascularisation est impossible ou non indiqué b. Insuffisance cardiaque avec manifestations cliniques patentes c. Rétrécissements aortiques serrés non opérables d. Fraction d’éjection du ventricule gauche < 40% e. Insuffisance respiratoire chronique objectivée 3. Insuffisance rénale si créatininémie > 200 μmol/l avant injection du produit de contraste 4. Abdomen hostile, y compris ascite ou hypertension portale
On dispose actuellement de 2 procédures :

–La mise à plat greffe ou pontage aortique

– contrôle des collets supérieur et inférieur de l’anévrysme permettant un clampage aortique sous-rénal associé à un clampage du carrefour aorto-bi-iliaque ou des iliaques primitives,

– mise à plat de l’anévrysme : incision, évacuation du thrombus intra-anévrysmal.

– ligatures de l’ostium des artères lombaires,

– restauration de la continuité vasculaire par un pontage aorto-aortique ou aorto-bi-iliaque selon l’extension de la maladie anévrysmale sur les artères iliaques,

– Matériel prothétique : Dacron ou Polytétrafluoroéthylène expansé.

La voie d’abord a été classiquement une voie Trans péritonéale par une laparotomie médiane. De plus en plus, l’abord est rétro-péritonéal gauche pour une meilleure tolérance digestive et respiratoire.

–l’Endoprothèse aortique

La mise à plat greffe ou Pontage aortique

Cette technique chirurgicale, nécessite une laparotomie (ouverture de la cavité abdominale).
Elle consiste en une section de la poche anévrismale suivie par l’interposition d’une prothèse le plus souvent en Dacron, entre les extrémités de l’anévrisme à l’intérieur de la poche, qui est ensuite refermée autour de la prothèse.
La mise à plat greffe, ou technique chirurgicale ouverte, a constitué la méthode de choix pour le traitement des anévrysmes de l’aorte.
Cette intervention dure environ quatre heures, et nécessite  une hospitalisation d’environ une semaine, dont au moins 24 h en Unité de soins Intensifs.
En fonction des circonstances, il faut environ entre quatre et six semaines pour une récupération complète.
Dans plus de 95 %, on obtient un bon résultat dans le long terme.

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