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C’est à partir d’un cas clinique, que je fais cet article,
Une patiente de 49ans qui présente des claudications du membre supérieur gauche, durant 5ans elle a subi des examens et des infiltrations et des mésothérapies et bien suivi par une équipe de cardiologues, elle est fumeuse ,sans antécédents particulier, elle se présente à mon cabinet et découverte d’une thrombose pré vertébrale gauche de l’artère sous Clavière gauche avec tous les signes cliniques et un hemo détournement à l’echodoppler,
Sur le mécanisme du « vol vertébral » (hémo-détournement)
Ce phénomène s’explique facilement du fait de l’anatomie des artères vertébrales, qui se réunissent au niveau du tronc basilaire. S’il existe un obstacle au niveau de l’artère sous-clavière avant le départ de l’artère vertébrale, le flux sanguin destiné au bras homolatéral va recruter son irrigation par le biais de l’artère vertébrale controlatérale, via le tronc basilaire. Le sang va donc monter dans l’artère vertébrale du côté sain jusque dans le tronc basilaire puis inversera le sens de son flux et redescendra à contre courant dans l’artère vertébrale du côté atteint pour irriguer l’artère sous-clavière située en aval, au delà du rétrécissement. Il s’en suit un détournement sanguin aux dépens de tronc basilaire et de ses branches. La baisse de débit peut entraîner une ischémie relative du tronc cérébral (drop attack), du cervelet (vertiges) et du cortex cérébral postérieur (troubles visuels).
; elles témoignent d’une athérosclérose évoluée des troncs supra-aortiques. Leur étendue justifie le recours à la chirurgie.
Etiologie
- L’étiologie retrouvée était l’athérosclérose dans la majorité des cas. Les troubles ischémiques du membre supérieur étaient les principales indications de revascularisation. Tous les patients ont eu une revascularisation chirurgicale, essentiellement par un pontage carotido-axillaire. Les suites de l’intervention ont été marquées par la récupération des pouls du membre supérieur chez tous les patients.
une revascularisation avec pontage carotide axillaire avant des examens complémentaires confirmant le diagnostic et préopératoire ,tout est bien passe, et le premier examen de contrôle une bonne repermeabilsation de son pontage et disparition des claudications du membres superieur,elle n’a pas manqué son rendez-vous chez son cardiologue, pour examen de routine annuelle ,3 mois sans signes de vie, et tout d’un coup elle est frustré à l’idée que son cardiologue lui a annoncé une thrombose de son pontage et que on l’a opérer pour rien ,la patiente est pris de panique ,a annulé ses rendez-vous jusqu’au 3eme mois post opératoire et le rendez-vous chez l’opérateur, elle m’a téléphoné pour me raconter son histoire et complétement frustrées ne sachant pas qui croire ,elle a des doutes sur le milieu médical régnant dans la
région .
Souvent asymptomatiques si isolées, les lésions occlusives de l’artère sous-clavière peuvent être symptomatiques lorsqu’elles sont associées à d’autres lésions occlusives des troncs supra-aortiques.
Nous envisagerons successivement la disposition des lésions occlusives de l’artère sous-clavière, leurs conséquences sur le membre supérieur et sur le territoire vertébrobasilaire, les indications thérapeutiques, les procédures chirurgicales, et enfin notre expérience personnelle de cette chirurgie.
Lésions occlusives de l’artère sous-clavière
Les lésions athéroscléreuses intéressent essentiellement le segment prévertébral de l’artère sous-clavière ; la disposition anatomique différente à droite et à gauche explique les aspects rencontrés.
L’artère sous-clavière droite prévertébrale
La lésion athéroscléreuse est le prolongement d’une lésion de la bifurcation du tronc artériel brachiocéphalique, la plaque prédomine au bord postéro-inférieur de la sous-clavière pour se diriger vers sa convexité au voisinage de l’origine de l’artère vertébrale.
La lésion est souvent segmentaire, juxta-ostiale, prenant volontiers un aspect de diaphragme fibreux.
L’artère sous-clavière gauche prévertébrale
La lésion athéroscléreuse prédomine dans le segment médiastinal prévertébral vertical. Cette plaque postérieure longue se prolonge jusqu’à la convexité de l’artère sous-clavière, se terminant sur l’ostium de l’artère vertébrale. Plus rarement, il s’agit d’une lésion segmentaire prédominant au tiers supérieur de ce segment.
Les lésions sous-clavières pré et post-vertébrales
Elles sont identiques des deux côtés ; elles témoignent d’une athérosclérose évoluée des troncs supra-aortiques. Leur étendue justifie le plus souvent le recours à la chirurgie.
Seules les lésions segmentaires de l’artère sous-clavière prévertébrale font discuter l’alternative à la chirurgie que sont les procédures endovasculaires. Les sténoses, ou occlusions de l’artère sous-clavière gauche, dans leur segment médiastinal rectiligne, sont les plus propices à cette dernière alternative.
Lésions anatomiques de l’artère sous-clavière : leurs conséquences
La pathologie athéroscléreuse
C’est la pathologie occlusive dominante (95 % des lésions). Elles prédominent et sont plus précoces au niveau de l’artère sous-clavière gauche (80 %) ; les sténoses (60 %) sont plus fréquentes que les occlusions.
La disposition anatomique du carrefour vertébro-sous-clavier, celui du système vertébrobasilaire, ainsi que les lésions associées peuvent expliquer la survenue de symptômes ischémiques dans les différents territoires.
1) L’ischémie d’effort du membre supérieur due à la lésion occlusive sous-clavière peut être majorée par l’absence de flux rétrograde de l’artère vertébrale, ne jouant plus son rôle de principale collatéralité.
Cette circonstance survient le plus souvent à gauche, lorsque l’artère vertébrale naît directement de la crosse de l’aorte ou du segment médiastinal de la sous-clavière, lorsque existe une sténose ostiale de l’artère vertébrale homolatérale ou une occlusion controlatérale, voire des anomalies anatomiques fréquentes du système vertébrobasilaire.
La lésion occlusive sous-clavière peut être aussi le point de départ d’une pathologie embolique : cette complication est observée le plus souvent à gauche et intéresse habituellement le membre supérieur. Elle demande une correction urgente, le plus souvent chirurgicale, de la lésion sous-clavière, pour éviter la destruction du lit artériel de l’avant-bras et de la main.
2) Les signes d’ischémie vertébrobasilaire sont rarement la conséquence d’une sténose sous-clavière isolée. Ils sont habituellement contemporains de lésions pluri-pédiculaires vertébrales et carotidiennes.
L’occlusion de l’artère vertébrale controlatérale pourrait entraîner une inversion du flux dans le tronc basilaire, en fait rarement documentée par le doppler intracrânien.
La pathologie non athéroscléreuse
Elle est exceptionnelle. Il peut s’agir d’une lésion segmentaire : hypoplasie de l’artère sous-clavière gauche prévertébrale, qui rentre dans le cadre des anomalies congénitales de la crosse aortique, ou d’une lésion traumatique de la sous-clavière post-vertébrale associée à une côte cervicale.
Ailleurs, la lésion est plus étendue, conséquence de lésions post-radiothérapiques ou d’une artérite inflammatoire.
Les indications chirurgicales
L’indication de correction des lésions occlusives athéroscléreuses de l’artère sous-clavière soulève encore de nombreuses controverses. Après la mise en évidence du phénomène du vol vertébral, le traitement chirurgical des lésions sous-clavières a été recommandé pour rétablir un flux vertébral antérograde, afin d’améliorer un large spectre de symptômes rapportés à cette anomalie.
Des études cliniques [1-3] ont montré que les lésions occlusives de l’artère sous-clavière associées à un flux vertébral rétrograde étaient rarement accompagnées de signes ou symptômes d’ischémie vertébrobasilaire vraie, les événements cérébrovasculaires étant rapportés le plus souvent aux lésions carotidiennes associées.
Ainsi, l’inversion du flux vertébral, conséquence des lésions occlusives de l’artère sous-clavière, n’est pas à lui seul une indication de correction de ces lésions.
Lésions occlusives asymptomatiques de l’artère sous-clavière
La découverte d’une lésion sous-clavière asymptomatique, plus souvent chez le sujet âgé, ne relève que d’une simple surveillance. Cependant, il existe quelques indications de correction de telles lésions lorsqu’elles représentent une lésion évolutive ou préexistante, en amont d’un geste de revascularisation, revascularisation coronaire par l’artère mammaire interne [4] ou des membres inférieurs en amont d’un pontage extra-anatomique axillofémoral.
Lésions sous-clavières ischémie du membre supérieur
Les troubles ischémiques du membre supérieur sont les indications les plus fréquentes de correction de ces lésions. Elles doivent être modulées en fonction de la sévérité de l’ischémie d’effort (activité professionnelle, membre dominant, disposition anatomique de l’artère vertébrale) [5, 6].
La pathologie emboligène à partir de la lésion sous-clavière en est la complication la plus grave, responsable potentielle d’une ischémie sévère de la main. Elle nécessite une correction chirurgicale rapide associée parfois à une embolectomie distale ; les séquelles fonctionnelles ne sont ici pas exceptionnelles.
Lésions sous-clavières ischémie vertébrobasilaire
L’inversion du flux dans l’artère vertébrale, l’existence de signes peu spécifiques et intermittents d’ischémie vertébrobasilaire ne représentent pas une indication de correction des lésions sous-clavières. L’ischémie vertébrobasilaire vraie est habituellement associée à une atteinte pluri-pédiculaire vertébrale et carotidienne.
Le traitement actuel des lésions carotidiennes sous anesthésie locorégionale (ne permettant pas dans le même temps le traitement des lésions vertébrales ou sous-clavières), le risque chirurgical plus élevé de la chirurgie combinée carotide/sous-clavière ont conduit ces dernières années pour nombre de patients à la seule correction des lésions carotidiennes. La chirurgie combinée carotide sous-clavio-vertébrale est restreinte à un groupe de patients relativement jeunes, présentant des lésions pluripédiculaires symptomatiques.
Lésions occlusives sous-clavières techniques chirurgicales
La chirurgie des lésions occlusives de l’artère sous-clavière par voie extrathoracique est apparue à partir de 1965. La transposition sous-clavière, le pontage carotido-sous-clavier se sont progressivement imposés comme alternative à la chirurgie thoracique directe. L’objectif de cette chirurgie était double : la correction des lésions artérielles par une voie d’abord peu agressive à faible morbi-mortalité, le rétablissement d’un flux normal de l’artère vertébrale et de l’artère sous-clavière.
La transposition sous-clavière droite
Elle consiste en une anastomose directe de l’artère sous-clavière juxtavertébrale et de l’artère carotide primitive de voisinage. Malgré ses nombreux avantages, elle n’a pas toujours trouvé sa place comme technique de référence dans le traitement des lésions sous-clavières (figure 1).
À sa simplicité théorique s’opposent l’exposition parfois difficile du confluent vertébro-sous-clavier, la fragilité de l’artère sous-clavière et l’extension des lésions athéroscléreuses.
1) Ses avantages en sont : une anastomose artérielle directe, l’absence ainsi d’utilisation de matériel veineux ou prothétique, la possibilité de traiter une sténose vertébrale associée et le faible taux de resténose anastomotique [7, 8].
2) Cependant, sa réalisation nécessite la connaissance de nombreux détails techniques afin de limiter les complications locales, notamment neurologique périphérique et lymphatique. Ce sont : le risque de traumatisme du nerf pneumogastrique et de ses fibres récurrentielles, le risque de traumatisme du nerf phrénique et la nécessité de libération économe des fibres du sympathique cervical devant l’artère vertébrale, afin d’éviter l’abaissement transitoire de la paupière supérieure.
Par ailleurs, l’identification et la ligature des éléments du canal thoracique, surtout à gauche, doivent éviter les complications lymphatiques de la région sus-claviculaire.
3) L’anastomose sous-clavière carotide obéit à des règles techniques, afin d’obtenir un résultat hémodynamique optimal sur les flux sous-clavier et vertébral. La recoupe de l’artère sous-clavière est faite en amont de l’ostium vertébral, de façon à réaliser une véritable trifurcation permettant une restauration d’emblée d’un flux vertébral antérograde (figures 2 et 3).
L’intégrité de l’artère carotide primitive proximale est un préalable à cette technique ; le clampage de l’artère carotide primitive n’a jamais été responsable d’accidents cérébrovasculaires ; les accidents neurologiques ont toujours été rapportés au décours d’une chirurgie associée de l’artère carotide interne.
4) La réalisation technique de la transposition sous-clavière a le plus souvent été possible. Elle est fonction de la pratique de celle-ci ; elle a été possible pour 96 % des patients présentant des lésions de la sous-clavière pour Edwards [4], mais seulement pour 50 % des cas dans d’autres séries [7, 9].
Il existe par ailleurs des limites à cette technique : la naissance intramédiastinale de l’artère vertébrale, une exposition difficile due à une crosse aortique basse, voire des antécédents de radiothérapie.
5) Transposition et chirurgie associée : la chirurgie combinée de la sous-clavière et de la carotide interne homolatérale a été associée à une morbidité neurologique significativement supérieure à la chirurgie sous-clavière seule ; l’indication de cette chirurgie combinée est actuellement plus rarement retenue.
La chirurgie associée de l’artère vertébrale peut être justifiée pour des lésions anatomiques locales, en raison d’une sténose étendue ostiale de l’artère vertébrale ou d’un excès de longueur de celle-ci.
6) Le meilleur argument en faveur de la transposition sous-clavière est l’excellente perméabilité à court et à long terme (figure 4) [4, 10, 13].
L’absence d’occlusion précoce est rapportée dans les séries récentes [4, 5, 8]. Cependant, Kniemeyer [6] rapportait 3,4 % d’occlusions asymptomatiques, soulevant la persistance de problèmes techniques en rapport avec cette procédure.
La perméabilité sur le long terme reste un argument majeur de cette technique ; elle en fait la technique de référence, avec une perméabilité actuarielle allant de 95 à 100 % pour des suivis moyens au-delà de 50 mois [4-6] (tableau I).
L’évolution de lésions sténosantes en amont de la revascularisation sur la carotide primitive est un problème théorique qui survient relativement peu fréquemment [4].
7) La transposition sous-clavière peut-elle être retenue de première intention dans certaines indications de revascularisation ?
Elle est particulièrement justifiée dans deux circonstances :
l’existence d’une pathologie emboligène du membre supérieur où l’abord de l’artère sous-clavière permet l’exclusion de la zone emboligène et la thrombectomie éventuelle ;
la nécessité de revasculariser au mieux une artère vertébrale en présence d’une ischémie vertébrobasilaire.
La chirurgie sous-clavière en amont d’un pontage coronaire mammaire peut faire discuter cette technique. L’expérience d’Edwards [4] montrait la bonne tolérance de cette chirurgie directe, sans souffrance myocardique.
Ainsi, la transposition sous-clavière carotide pourrait être le traitement de choix de toutes les lésions sous-clavières pré et juxtavertébrales, l’apprentissage de l’approche du carrefour vertébro-sous-clavier et l’expérience chirurgicale étant cependant un préalable important.
Le pontage carotido sous-clavier
Le pontage carotido-sous-clavier fut longtemps la technique de choix des revascularisations proximales de l’artère sous-clavière en raison de sa facilité de réalisation et du peu de complications rapportées [11, 12] (tableau II).
Cette technique de revascularisation soulève cependant plusieurs questions sur les indications lésionnelles, le choix du matériel utilisé, la morbidité neurologique associée.
Les indications lésionnelles
La pratique initiale du PCS pour des lésions proximales segmentaires peut en expliquer les bons résultats à long terme. Ziomeck [14] confirmait les résultats initiaux de cette technique avec une perméabilité actuarielle de 96,7 % sur une durée de 10 ans.
Edwards [4] expliquait la moindre perméabilité de sa série (97 % à 3 ans) en raison de la sélection d’une cohorte différente de sujets âgés aux lésions sous-clavières étendues (figure 5).
Les indications du pontage carotido-sous-clavier paraissent aujourd’hui les contre-indications de la transposition carotido-sous-clavière que sont la difficulté d’exposition du carrefour vertébro-sous-clavier, l’origine proximale de l’artère vertébrale et l’étendue des lésions sous-clavières.
Le choix du matériel utilisé
Aucune donnée objective ne permet de retenir la supériorité d’un matériel de pontage. Le choix du matériel (Dacron, PTFE ou veine saphène) n’influe pas sur la perméabilité à long terme sur de nombreuses séries [10, 14].
La morbidité neurologique
Ziomeck [14] montrait que l’occlusion du pontage carotido-sous-clavier pouvait se compliquer d’un accident vasculaire hémisphérique homolatéral. Cet auteur montrait sur une courte série de 36 partage carotido-sous-clavier la supériorité de la perméabilité actuarielle à 5 ans des pontages prothétiques (94,1 %) par rapport au pontage veineux (58,3 %). Il soulignait surtout la fréquence d’accidents hémisphériques homolatéraux au décours des occlusions de ces pontages, 6 % d’accidents hémisphériques en cas d’occlusion de pontage prothétique, 39 % d’accidents hémisphériques au décours de l’occlusion de pontage veineux, alors qu’aucun accident vasculaire cérébral n’était survenu au décours des transpositions carotido-sous-clavières dans la même série.
Cette donnée devrait conduire à limiter les indications de cette procédure.
Autres techniques
La place des autres procédures chirurgicales est limitée aux complications des précédentes. Ce sont le pontage inter-sous-clavier et le pontage axillo-axillaire [9, 10, 15].
Ces pontages prothétiques, longs, sous-cutanés s’exposent à une moindre perméabilité et à des complications locales, ce qui aujourd’hui ne laisse aucune place à ces procédures.
Expérience personnelle sur le traitement de lésions sous-clavières par transposition sous-clavière carotide
Patients méthodes
Cinquante et un patients subirent une transposition sous-clavière entre 1985 et 1996. Les patients qui subirent une chirurgie transthoracique ou une autre modalité de revascularisation extrathoracique (10 pontages carotido-sous-claviers) furent exclus. Les données des patients furent étudiées rétrospectivement afin d’apprécier les symptômes cliniques, l’étendue des lésions, les détails techniques, les complications et les résultats immédiats à long terme.
Le groupe étudié comportait 20 femmes et 31 hommes, avec un âge moyen de 56,2 ans (intervalle 36-87 ans).
Les marqueurs de risque dominants étaient le tabagisme (60 %), l’hypertension artérielle (32 %), le diabète (6,5 %), la cardiopathie ischémique (9,8 %).
Évaluation préopératoire
Les symptômes ischémiques du membre supérieur étaient présents chez 23 patients (45,1 %) sous la forme d’une ischémie d’effort (64 %) ou d’une pathologie emboligène artérielle (36 %) (tableau III).
Des troubles évocateurs d’ischémie vertébrobasilaire invalidants étaient retrouvés pour 12 patients (23,5 %).
Des lésions occlusives sous-clavières asymptomatiques ont été traitées chez 16 patients, 11 fois au décours d’une chirurgie carotidienne homolatérale, 2 fois pour la correction d’une sténose évolutive en amont d’une revascularisation axillo-fémorale, 3 fois pour des symptômes peu spécifiques.
Les lésions artérielles étaient présentes à gauche pour 31 patients (60,8 %), à droite pour 39,2 % des patients. Les occlusions étaient plus fréquentes à gauche.
L’artériographie systématique dans le bilan préopératoire trouvait 98 % de lésions sous-clavières prévertébrales, 17 % de lésions vertébrales homolatérales associées (3 occlusions, 6 sténoses ostiales) ; 17 % présentaient des lésions significatives de la carotide interne homolatérale.
L’étude du flux dans l’artère vertébrale homolatérale en écho-doppler montrait un flux antérograde persistant pour 41,7 % des patients, un flux intermittent pour 16,6 % des patients et un flux rétrograde seulement pour 41,7 %.
Techniques chirurgicales
Onze patients subirent une chirurgie combinée de la carotide interne et de l’artère sous-clavière. Trente-trois patients subirent une transposition isolée avec des gestes complémentaires locaux, à savoir une thromboendartériectomie limitée de l’artère sous-clavière juxtavertébrale, une angioplastie veineuse vertébro-sous-clavière (4 fois), une transposition associée de l’artère vertébrale dans la carotide primitive pour des lésions étendues de l’artère vertébrale ou un excès de longueur.
Suivi
Le suivi a été de 6 à 148 mois (moyenne 54,5 mois). Cinq patients ont été perdus de vue (9,8 %). Huit patients (15,7 %) sont décédés durant le suivi. Trente-huit patients furent réexaminés, soit 88,3 % des survivants.
Résultats
Aucune mortalité n’a été observée dans cette série. Deux occlusions précoces (3,9 %) étaient asymptomatiques, une seule fut reprise par un pontage veineux avec succès.
Il n’y a pas eu de réintervention pour des complications locales hémorragiques ou lymphatiques. Aucune complication neurologique vertébrobasilaire ou hémisphérique n’est survenue.
Des complications locales ont cependant été observées, toutes progressivement régressives : 6 épanchements lymphatiques sus-claviculaires dont un associé à un chylothorax, des complications neurologiques périphériques (une paralysie récurrentielle, une paralysie phrénique, 5 syndromes incomplets de Claude-Bernard-
Horner), soit 21 % de complications mineures.
Pour 38 patients réexaminés, l’artère sous-clavière était toujours perméable avec un suivi moyen de 54,5 mois. Le pourcentage de perméabilité artérielle a été de 96 % à 5 ans (figure 6).
L’absence d’examen écho-doppler par la même équipe n’a pas permis de comptabiliser les resténoses sous-clavières asymptomatiques avec précision, ni la qualité du flux vertébral.
Deux patients présentaient de façon documentée une dégradation du résultat hémodynamique initial, une resténose de la transposition non significative avec un recul à 3 ans, une sténose évolutive de l’artère carotide primitive gauche en amont de la revascularisation (recul de 4 ans), pour laquelle un geste endovasculaire (stent) a été réalisé.
Aucun patient ne présentait de resténose symptomatique de l’artère sous-clavière dans le suivi. Les événements neurologiques furent : 3 accidents hémisphériques dont 2 transitoires et 1 déficitaire homolatéraux, 1 ischémie vertébrobasilaire persistante et invalidante pour un patient, la réapparition d’une ischémie vertébrobasilaire pour un autre patient après une amélioration transitoire.
Une seule séquelle persistait au membre supérieur, conséquence d’une pathologie emboligène distale.
La survie actuarielle a été de 92 % à 5 ans. Huit patients décédèrent dans le suivi (15,7 %), 4 d’affections néoplasiques, 2 après chirurgie non vasculaire, 1 d’accident vasculaire hémisphérique cérébral et 1 de mort subite non expliquée.
CONCLUSION
Les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont pour la plupart asymptomatiques et ne justifient pas de correction. La correction des lésions sous-clavières est le plus souvent aujourd’hui retenue pour une ischémie du membre supérieur.
Parmi les procédures chirurgicales, la transposition sous-clavière-carotide représente une technique fiable, à faible morbidité et faible mortalité, comportant une excellente perméabilité à long terme.
C’est aujourd’hui la technique de correction chirurgicale de référence de ces lésions, à laquelle devront se comparer les procédures endovasculaires, surtout en ce qui concerne la durabilité du résultat anatomique.
